2014年中西医结合医师《实践技能》病例分析3

发布时间:2015-04-25 共1页

[病例摘要]

  男性,65岁,持续心前区痛4小时。

  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

  化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,

  plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据

  (一)诊断

  1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

  3.糖尿病2型

  (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效

  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音

  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

  二、鉴别诊断(5分)

  1.心绞痛

  2.高血压心脏病

  3.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、心肌酶谱

  2.床旁胸片、超声心动图

  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

  四、治疗原则(3分)

  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等

  2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

  3.溶栓和抗凝治疗

  4.糖尿病治疗可加用胰岛素

  5.高血压暂不处理,注意观察

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